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反诉人(本诉被告):__________________ 被反诉人(本诉原告):_________________ 反诉人就_____一案,对被反诉人提起反诉。 反诉请求:_______________________ 事实与理由:______________________ 证据及其来源,证人姓名和住址:_____________ 此致 ___人民法院 反诉人: 年 月 日 附: 1、本诉状副本___ 份。 2、证据___ 份。 3、证人姓名___ ,住址____ 。
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